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高危新生儿血糖监护缺失至脑瘫,三甲医院赔偿自己员工68万

  【裁判文书】:详见中国裁判文书网(2020)浙0203民初6786号;(2020)浙02民终5050号号民事判决书

  【律师按语】

  这确实是个十分特殊的案子,三甲医院的医生,老婆在自己医院生孩子,原本想能够得到更好的关心和照护,这是其他多少患者都羡慕不来的,开玩笑说,国人最盼望的幸福无非也就是自己家“在衙门有人”和“在医院有人”,在极度重视托熟人、找关系的国度,你说托多少人,送多少红包都也不如是自己同事来得放心,对不对?可是,却不料自己医院的新生儿科实在有点菜,医生经验不足,常规的一整套新生儿监护制度未建立齐全,结果导致宝宝严重低血糖近三个小时,后续转到外院才发现病因,命是救过来了,但是脑子受到低血糖损伤,宝宝出现运动和语言发育障碍的脑瘫症状。这个母亲说到他们的遭遇时哽咽了,“我没有想到他们新生儿科会这么没有经验,而且出了事情他们(她老公的同事们)居然还可以那么的冷漠,居然对我们说,要转院你们自己转好了,我们医院是没有车子的,我们医生是不送的。”本院医生的孩子出了事情,自己医院的同事都是这个态度,可想而知普通患者能够遭遇到什么样的态度和心境了。我忽然想到侯宝林还是马三立大师有段著名的相声叫做“变心板”,说得就是公交车上车的那块踏板,就是一块“变心板”,没有踏上去的拼命喊“上啊快上啊!还可以往里面挤啊!”一旦踏上那块板喊出的就是“后面挤什么挤啊!没看见上不了了吗?”说得没意思一点,就是“屁股决定脑袋”,再激烈一点那就是“JJ斗争”了。说缓和一点就是阶层撕裂,老美天天游行示威催泪瓦斯,证明他们存在阶层撕裂的严重社会问题,我们没有这些,不代表我们不存在。

  换位思考,方知彼方艰辛。在我当年做医生的时候,也是深受医患矛盾激烈之患,以至于在疲惫的工作过程中每每看到那些挑剔难缠的患者或家属,都觉得不免面目可憎。后来自己生病、家人生病时切身感受到对于某些草率医疗行为的失望,对于患方在医疗过程中的苦闷和无助多了很多感知。现在当律师经常为患方维权,见到很多令人痛心的医疗差错,甚至有些已经是间接放任导致的患者重大死伤,毁掉了一个个曾经幸福的家庭,逐渐更加能够理解患方的悲痛甚至愤怒。我不喜欢很多网络上的无脑键盘侠,动不动把患方维权称作“医闹”,很多人都在呼吁“医闹入刑”,今年以来这种呼声更高。“医闹”固然可恶,但是这个词汇辞海里面没有现成的释义,既然有人提议入刑,那应该对这个词汇进行严格定义。个人认为,我们所谓的广受谴责的“医闹”应特指“职业医闹”。“职业医闹”是一类以利用他人医疗纠纷事件,通过破坏医疗机构正常工作秩序、引导舆论盲目发酵等不法手段,试图迫使医疗机构用钱摆平纠纷,从中赚取不义之财的组织。注意,“职业医闹”必然是一个分工明确、训练有序的组织,每每都是团队作战,而不可能是个人,而且他们跟患方都没有任何亲戚朋友关系,是纯粹的“雇佣军”。这种近年来已经很少了,我在当医生时曾经见过的,比如你今天见到这几个人作为患者张三的叔侄表兄出现在闹事现场,明天这几个又变成了患者李四的丈人老舅,做着同样的事情,无非就是哭、吵、拉横幅、拍桌子、砸一些不怎么值钱的东西,我可以打包票说,“职业医闹”绝对不会导致流血事件,因为人家也只是做点小生意,赚几块群演费而已,理性而为,没有必要豁上去。这两年医警联动搞得好了,直接一个报警电话就请去派出所喝茶了,一看有案底直接就拘留了,没得钱赚了,他们也不傻,所以这种基本在我们二线以上的城市绝迹了。其实绝大多数医患冲突事件还是患方家属基于悲愤作出的激情行为,这种显然有别于职业医闹,但这种浓烈情感因素掺入的激烈维权行为却常常会导致极端流血事件,窃以为这才是管理层迫切需要重视和解决的,这比将“职业医闹”入刑显然重要得多。如何解决呢?流一场血,毙一个人,一命换一命吗?非也。畅通维权渠道,积极帮助并引导患方依法维权,及时给与处理结果,让他们看到希望和公正,无他。

  【案情印象】

  为防隐私信息泄露太多,我就不说患儿父亲在这家三甲医院从事的专业了,总之确实也是跟妇产科和新生儿科无关,专业所限,加之也是第一次为人父母,确实也是不懂太多的新生儿专科的知识。患儿母亲患有妊娠期糖尿病,并曾在老公的医院住院调整过一段时间的血糖,经药物和运动控制血糖良好,但产前超声检查考虑“巨大儿”。糖尿病妈妈的孩子往往存在这个问题,跟胎儿在母体中的血糖环境和外源性胰岛素的使用相关。不过好在反正计划剖宫产,不需要担心巨大儿的难产问题,宝宝经检查没有其他问题,在自家医院安心待产即可。顺利剖宫产下男婴,体重8斤出零,的确刚刚够上“巨大儿”标准,出生阿氏评分满分。一切都很顺利,宝宝出生后正常开奶,但是因为没有经验,也没有医务人员提醒,未予喂食糖水,也没有监测血糖。出生后2天,保姆及家属发现宝宝双眼上窜、伴冷汗,向医务人员反应后,护士予测量体温,无特殊处理。一个多小时后宝宝突发青紫,反应差,再次呼叫,医生仅予皮氧饱和度监测,无其他处理。数分钟后宝宝出现尖叫伴抽搐,旋即再次发作性全身青紫,皮氧饱和度下降,全程处置医生未行血糖、血气、电解质等必要的检查化验,也无有效医疗处置。

  因惊厥原因查不清,遂只能将宝宝转诊至他院,因为交通搬运不便及路途远的原因,一番折腾进入他院后已经距离发现新生儿惊厥症状过去了近3个小时,入院时见宝宝口吐白沫,一查血糖仅有1.1mmol/L,呈严重低血糖状态,紧急静脉推高糖急救。血糖监护好了以后,宝宝进行了一系列的其他抗炎等处理后没多久就好转出院了,但是因为低血糖时间实在太长,在后续的随访过程中发现运动发育落后于正常宝宝,6月龄仍翻身不灵活、坐不稳,7月龄多仍独坐欠稳、不会腹爬,且存在语言功能发育不佳,确诊“脑瘫”,后经积极康复,路算是能走了,但仍表现出智力发育上的明显障碍。直至发文的今天,宝宝3岁多了,仍然不会说话。

  【兄弟医院和稀泥,简单病因复杂里整】

  我分析患儿的损害结果有三方面:一是长时间严重低血糖直接导致的脑损伤;二是因低血糖反应低下期发生吸入性肺炎,以及因感染继发的低血糖纠正困难,加重低血糖脑损伤;三是新生儿惊厥未及时处置,引发长时间憋气、青紫、缺氧,也会造成脑缺氧损伤。对于合格的新生儿专科医生来讲,评价该患儿为“低血糖高危儿”并不困难,产妇妊娠期糖尿病和巨大儿都是十分明显的诱发新生儿低血糖的高危因素。根据权威著述,妊娠期糖尿病产妇的新生儿出生时规范处理为:留脐血进行血糖、胰岛素、电解质等测定,新生儿需给予监护,出生后30分钟监测血糖,重点防止新生儿低血糖,出生后1-2小时开始喂糖水,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液,严重低血糖儿要静脉滴注葡萄糖。新生儿处理规范中早已明确,高危儿应在生后4小时内反复监测血糖,以后每隔4小时复查,直至血糖稳定。在成熟的新生儿病房,对于低血糖高危儿进行血糖监护是十分常规的处理。而该患儿反复出现翻白眼、冷汗,发作性青紫、尖叫伴抽搐、反应差,已经是再明显不过的新生儿惊厥症状,在儿科急诊医学领域,对于出生后3天之内发生的新生儿惊厥,要考虑其中最常见病因就是低血糖。医方不但未常规监护血糖,以及指导家属给宝宝常规喂食糖水,而且在发现明显的新生儿惊厥症状后,依然完全考虑不到低血糖问题,完全未予针对性的检查和处理,以至于患儿发生长时间的严重低血糖。虽然患儿后来转院检查后发现还存在肺部感染,但这显然都是继发于低血糖反应,患儿健康出生,出生时没有任何的呼吸道感染症状体征。综上,本案患儿发生后续医疗损害应由医方承担完全责任才是。

  但是医学这个东西我曾经也说过,它太过高深莫测,跟外人说道,可以说一千个人心中有一千个哈姆雷特,自己人坦白说,明明是一匹鹿,我就说成是匹马,你也拿我没啥办法。转诊的那家医院跟涉事三甲医院算是关系不错,平时有患者处理不了的互相转诊协助,合作愉快,那家医院这点事情看在眼里,虽然心里道“兄弟,这错误你们犯得low了点吧?”但是从统一战线角度,总还是要使劲拉兄弟一把的。于是患儿的出院诊断就多出了好些名目,什么“新生儿败血症”、“新生儿脑病”、“新生儿肺炎”、“先天性心脏病”等等不一而足,一排看下来吓死人,这个宝宝简直就是先天不足!医院把命给抢救了过来,不但无过反而有功的赶脚呢!

  外行人看不懂,我简单点两句。“新生儿败血症”这个诊断,完全是无中生有,血培养做了多次都是阴性,不甘心再做脑脊液培养,无奈还是阴性,但是这个诊断依然还是可以被坚持,医生可以说,培养阴性不能完全排除败血症,因为培养有假阴性,我们从临床上根据反复低血糖、反应差、青紫等表现,依然可以临床诊断“新生儿败血症”!好嘛,说你是败血症,不是也是了。再说“新生儿脑病”这个诊断,一般人不了解“新生儿脑病”在临床上是有特指的,一般默认特指与生产过程相关的“新生儿缺血缺氧性脑病”,而该患儿主要是低血糖引起的脑损伤,根本不存在与生产相关的缺氧,如果律师不懂这层医学知识,未能在鉴定陈述中对这个问题进行特别释明的话,鉴定人会被该诊断误导认为脑缺氧系与生产相关,则医院的过错又会被稀释。“新生儿肺炎”呢?也是有临床特指的,特指跟生产过程中羊水、胎粪等吸入相关导致的肺炎,也是跟生产过程相关,难以完全避免,而实际该患儿产程顺利,出生评分满分,没有羊水胎粪吸入,根本不是生产相关的肺炎,而是后期惊厥导致的“吸入性肺炎”,如果律师不特别释明,该诊断成立则医方过错会被进一步稀释。不一而足了。

  这个案子的鉴定陈述书我改了无数稿,因为鉴定所依据的资料都是来自于两家医院,而那家兄弟医院混淆视听的诊断确实给我使了很多的绊子,我要特别释明的问题太多,因为我只要忽略了其中任何一个细节,鉴定人就会抓住那个细节大做文章,将患儿脑瘫的责任尽可能多地推卸给患方自身,都会导致医方应当承担的责任被不当稀释。以我的经验这是鉴定人惯常的做法,不得不防。所以我很心累,我不是说不清楚这些问题,但是要说清楚那么多个问题,我需要时间,但是,医学会组织的听证会给患方陈述严格限时,他们太害怕让患方多说话,尤其是让患方自由地表达,显然只有让患方没有太多表达的机会,才能实现对鉴定结果的“可控性”。所以我不得不反复字斟句酌,精炼再精炼,确保在规定时间内把所有必要的问题全部阐述到位,不留余地。

  【说话留一线,口子开一片】

  除了医美毁容类案件之外,我确实没见过几例鉴定为医方完全责任的案例,尽管该例我认为应当为医方完全责任,但是要认定医方全责太难了,最终省医学会还是仅认定了医方主责。我好奇地研究这份鉴定书对于医方仅承担主责是一份什么说辞,我想来想去我把所有的旁路都堵死了,还有什么可以怪罪患儿自己的呢?结果人家鉴定意见书是这么写的,“专家组分析认为:本例患儿现诊断脑瘫明确,考虑为新生儿低血糖脑病引起的可能性大。但儿童智力减退及脑瘫原因复杂,不能排除自身遗传代谢和基因缺陷可能。故专家组综合认定:医方过错在患儿损害后果中的原因力大小为主要原因。”根据本段论述,鉴定机构认为医方之所以仅需承担主要责任而非完全责任,其理由是患儿有可能存在自身遗传代谢和基因缺陷,但是本例鉴定之前,鉴定机构并未提示患方需要补充做一系列遗传代谢和基因缺陷方面的医学检查,鉴定中也未让患儿接受什么基因学的检查,而目前尚无任何证据表明患儿存在“自身遗传代谢和基因缺陷”。我知道鉴定机构在这个说不清道不明的问题上面刻意打了个马虎眼,会导致审判实践中医方过错程度打上30%折扣的可能,给法院留出过多的自由裁量空间,大概率对患方不利。

  但是患儿是否确实存在“自身遗传代谢和基因缺陷”问题,实际并不是一个无法查清的问题,因为基因和遗传特征是不会改变的,患儿依然存活,并非死无对证,既然怀疑,那么对患儿立即进行必要的检查就是了啊!患儿家属也愿意积极配合,洗清“冤屈”。我立即向法院递交书面申请,要求鉴定机构对患儿的遗传代谢和基因性疾病进行进一步的补充检查和鉴定,对患儿的“自身遗传代谢和基因缺陷”存在概率问题进行更加准确的评估,以便对法院进行裁量上的专业指导。但是个把月后鉴定机构发函回应:“现有医学水平无法对自身遗传代谢和基因缺陷方面进行完全排查”,并没有允许进行补充鉴定,意思就是说,“这个问题现有医学条件下说不清楚,我们就不便细说了”。好,这个问题等于在鉴定层面上不了了之了。

  但是我很清楚,这个看似为了体现专业“严谨性”而生发的“莫须有”的问题,会带来赔偿责任上的巨大落差。可以说本案的“主要”责任跟其他医疗损害案件的“主要”责任存在本质上的不同,一般同类案件中患者都是有明确的与损害结果相关的自身基础疾病,最终损害结果与医疗损害和自身疾病都有关,但是本案没有任何客观证据证明患儿有基因和遗传代谢性自身疾病,“自身缺陷”只是理论上的可能性,如果按照医方请求,参照司法实践中没有现实可比性的其他案例,裁定医方仅承担70%责任,会产生巨大的不公。无奈,在专业鉴定意见缺位情况下,我经过大量权威文献检索,向法院提供了多份统计学文献依据,力证已知的跟新生儿智力发育障碍有关的几类遗传代谢性疾病,经大样本流行病学统计分析,在人群中发生概率都在千/万分之一级别以下,为绝对的小概率事件,足以证明患儿因诊疗过错导致脑瘫的概率极大,而因自身遗传基因缺陷导致脑瘫的概率极小,医方过错原因力应当远超90%。

  【百分之九十的责任比例不可复制】

  经过不懈的坚持,这个案子一审终于裁定了90%的医疗过错原因力。因患儿经鉴定的医疗损害等级为七级,最终一审判决医方赔偿患方包括医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通误工等其他相关损失,以及精神损害抚慰金等各项损失合计684717.42元。后医方不服提起上诉,二审维持结案。一般脑瘫儿的案子会走得更加不顺,这个案子两审近三年的官司打下来,我内心很清楚,这已经是出奇顺利了。百分之九十的责任比例确实是基于本案的特殊性,恐怕在其他案件中再无复制的可能。

  案子结了,但孩子的一生还很长,余生除了这个家庭自身,恐怕再无其他可以真正共情的人。生活总体是美好的,不幸的人总是少数,但不要因为自己的生活始终平淡顺遂,就无视不幸的存在,就抱怨那些“不和谐”的杂音破坏了你明丽的心境。前一秒还是岁月静好,后一秒天边飞来一粒砂,不幸砸到自己头上方知是座山,从那一秒起仿佛一切都变了,花儿不再红,水也不再清,周围也不再充满友好的目光,仿佛自己忽然成了异类,想要喊出些什么却连自己都听不到声音……如果有人曾经遇过这样的梦魇,请记取这就是不幸降临的感受。如果可以的话,希望每个人都能抛弃阶层立场,保持最基本的善良。

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