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骨折治疗不规范壮汉变成植物人,三甲医院赔偿124万

  【裁判文书】:详见中国裁判文书网(2020)浙0212民初12229号民事判决书

  【律师按语】

  在医疗维权当中,我一直觉得有两个最挠头的难点问题,在现行立法和司法环境条件下几乎无解,或者说要解决的话也是杀敌一千自损八百,是患方维权的主要阻力。

  一个是由来已久的病历真实性问题,在所有民事纠纷案件中唯独医疗损害纠纷的证据材料是完全来源于一方当事人的,因为医疗纠纷审理的核心程序环节——医疗损害鉴定,只承认由医方提供的病历资料,不承认患方来源的证据,除非尸检报告,鉴定结论基本上是完全依据医方提供的资料作出的,这也是绝大多数患者没有信心通过法律途径维权的主因。患方提供的证据材料,除非能证明也是来自于医方(比如上盖医院公章),但是与另一份来自于医方的资料是明显自相矛盾的,否则的话,患方如果要主张病历经过医方篡改那是难之又难,你花大代价申请电子病历鉴定吧,结果又极度不可控,有些医院甚至可以直接把手一摊,系统升级了、文件损坏了之类的理由拿出来,只要法院不予追究,患方只能欲哭无泪。尤其是入院大病史的记载,基本上就是当客观证据用的,但实际上医生大病史写了啥患者根本不知道,出了事医方可以回头去随便改。我曾经看到有一家外地三级医院观念比较先进,他们是大病史写出来以后要求给患者阅读核实的,有患方阅后签字的程序环节,可以说是做得比较规范的,但是这样的医院太少了,法律法规也没有强制性规定一定要给患者看,所以绝大多数医院肯定是不给患者看的,病历资料“秘而不宣”是医疗机构对自己的一种“保护”。

  另一个问题就是本案涉及的,这个问题更加隐秘,患方一般不知道,但是却更加可怕,那就是医生内心知道已经因诊疗疏忽出了医疗事故,但是为了逃避责任,掩盖事故的真正原因,采取故意不给患者做客观检查的方式,阻挠病情的及时确诊,仅仅做一些普通保守处理,利用患方不懂医学知识,跟患方告知也是避重就轻、遮遮掩掩。这种不及时明确诊断的后果往往是及其严重的,因为得不到针对性的治疗,往往造成患者最终死亡或严重伤残的结果,而如果患者死亡了,因为中国人传统理念关系,患方很少有能够接受尸检的,但如果不尸检,医疗过失的事实就将永远掩埋,就算患方想要起诉,也会因缺乏尸检报告而无果而终。而如果患者没死,只是严重致残呢?那只要患者没有及时转至他院行全面检查,真相也会随时间湮灭。比如这个案子的情况,这案子中的患者最终是死亡了,但那已经是发生医疗事故一年半以后的事情,一年半的时间内患者实际是处于长期植物人状态。在本律师遇到的医疗纠纷案件中,这种情况居然不在少数,近年来还在增加的,不得不说令人担忧和心寒。

  针对第二个问题,在绝大多数侵权类案件不适用惩罚性赔偿责任的我国,真的是个巨大的立法漏洞,极易引发道德风险!医疗损害一般来说属于一种过失侵权形态,但是前述情况已经等同于间接故意伤害致人重伤或死亡了!而对于侵权者来说,这样做的好处却是,第一,现阶段几乎没有任何违法成本;第二,还有大概率获利的可能,因为造成死因不明的结果,真正的受益方就是医疗机构,死因不明往往会导致无法做医疗损害技术鉴定,无法鉴定就能让医疗机构获得终局性的免责,这就是鼓励医生违背职业道德的内部动因。好的制度让坏人变好,坏的制度让好人变坏,惩罚性赔偿这种在英美法体系中已经高度成熟的惩恶扬善的赔偿制度,何时能够惠泽到我们国人呢?

  【壮汉骨折离奇变成植物人】

  本案患者男性47岁,正值壮年,因为车祸导致右下肢胫骨粉碎性骨折,为求手术治疗进入本地一家颇具名气的专科三甲医院。因为只是一条腿骨折嘛,其他一般情况都比较良好,进了那么好的医院,患者和家属都很放心,一切都听医生的安排进行,让观察就观察,让做检查就做检查,总之CT、磁共振、超声等检查做了一大圈,医生说再等等手术,等肿消一点,入院第12天总算做了清创切复内外固定手术,外加一个局部植皮,术程顺利。但是术后第二天凌晨却出事了,毫无征兆的突发意识不清、瞳孔光反射消失、休克、心跳停止,一通抢救后进了ICU。一段时间后做了气管切开,医生告诉家属,命算是保住了,但是脑子缺氧厉害,需要做高压氧复苏。家属找到我的时候,他们已经被涉事医院劝去了康复医院,做高压氧医保不能报销,做了几轮也没有看到明显的效果,睁眼昏迷状态,不死不活地拖着,债台也是一天天地高筑。

  【阅卷复盘,人活着才是“死无对证”】

  长骨骨折后发生的无其他明显诱因的突然休克、缺氧甚至心脏骤停,心肺复苏抢救效果不佳,我凭经验判断这就是个急性肺动脉脂肪栓塞。成年人长骨髓腔内有大量脂肪,骨折后髓腔破裂出血,脂肪滴进入破裂的低压静脉窦,大量脂滴由静脉系统回流进入右心,再集中注入肺动脉系统,造成两肺失去正常灌注,肺的换气面积丧失大的话,造成的机体缺氧足以致死。如果栓塞发生于骨折后2天左右时间内,还真不好赖医院,因为脂肪栓塞是长骨骨折的一种相对少见但及其严重的并发症,从其成因上来讲,是骨折创伤本身造成的,如果医院没有明显的耽误诊治的话,医院是没有责任的,造成医患纠纷只是患方不懂医学知识,从常理上无法理解而已。但这个案子我感觉总有蹊跷,主要是栓塞发生的时间,为什么在十几天的骨折创伤高峰期内都没有发生,偏偏在清创切复内外固定术后发生了呢?我有预感诊疗过程八成是有问题的,但我也同时想到了,如果医院不承认“肺动脉脂肪栓塞”这个诊断,因为患者并非猝死,连尸检求证的机会都没有,人活着才是“死无对证”,案件难度可能会极大。

  我让家属去封存复印了病历,对着厚厚的病历开始复盘患者从创伤入院开始的每一个细节,果然有了重大发现。我发现患者的骨折类型是开放性骨折,且骨折线贯穿胫骨平台,属于关节内骨折的一种,按照关节内骨折的治疗要求是需要早期切复内固定的,以求早期解剖复位关节面,但是医方在长达11天时间内都只是在等待软组织消肿,以便于消肿以后手术可以一期完成,不需要做减张缝合和二次手术,却没有按照关节内骨折的规范做,这本身就是不对的,会导致以后患者的关节面修复不平整,会对今后的关节功能造成影响,当然这点问题是远远不够的,因为这个不致命。重要问题在于,医方在长达11天的术前观察期内居然没有给患者行任何包括不限于石膏、树脂架、外支架等骨折固定措施,就只是让患者把腿放在床上,略微用棉垫抬高以利消肿(家属有拍照,无意间做了存证),这就严重违反骨折治疗规范了。我们知道任何骨折的处理第一要务就是固定制动,只有固定制动可以防范骨折导致的进一步损伤。荒唐的是,医方不但没有给患肢上固定措施,还给患者开出了大量需要搬动外出的检查单,导致患者在毫无患肢固定措施的情况下,由家属和护工陪同坐着轮椅搬着断腿去到各检验科室,做了患肢CT三维、MR、心电图、腹部彩超等多项检查,因为我核对了这些检查报告单都是在术前那段日期出具的。我追问了家属,患者身高体胖,上检查床家属也搬不动他,都是他自己爬上检查床上去的,是的,搬着断腿!

  What?这简直就是犯了兵家大忌,没有固定制动措施下,开放性骨折病人挪来挪去做检查,骨折造成的内出血损伤不断加重,之所以没有在术前那段时间内发生致命的脂肪栓塞,那是因为当时患者的创口是开放性的,血液混着脂滴及时排出,尚未造成髓腔内高压状态,所以才侥幸没发生脂肪栓塞。那么术后为什么反而发生栓塞了呢?我从医方的手术记录中读到了原因,医方还做错了一件事情,那就是清创切复内外固定术中未置管引流,而是直接对于术区进行了逐层缝合,而且因为还有附带做了原位植皮术,必然还进行了加压包扎,这是直接导致发生脂肪栓塞的重大过错。权威著述关于开放性骨折内固定与组织修复术方面特别指出要进行创口引流,而且要将引流管置于创口最深处,从正常皮肤处穿出体外,并接以负压引流瓶,于24-48小时内拔除。患者为粉碎性骨折,且关节面破碎,经内固定后髓腔依然与周围软组织和关节腔是相通的,清创是要清除全部坏死组织直至组织新鲜,清创术后髓腔和软组织新鲜出血是难以避免的,置管负压引流的主要目的就是为防范出血导致髓腔压力过大,防止髓腔内的脂肪滴进入破裂的静脉窦,从根本上防范肺动脉脂肪栓塞的发生。权威著述里面写的每一条注意事项没有讲废话的,置管引流这一条看似可有可无,但却是实际意义重大,一条小小的引流管可能就能救下一条人命!

  本案患者显然是不幸的,脂肪栓塞导致了休克、心脏骤停、严重低氧血症,抢救过程中也存在各种延误不一而足,以至于气管插管后很长一段时间内输入纯氧都难以改善低氧,大脑长时间缺氧,这就是植物人的成因。但是患者更不幸的是,医方为了隐匿肺动脉脂肪栓塞的事实,竟然采取了故意不给患者及时做肺动脉造影检查的手段,尽管我看到医方总会诊讨论中显然已经考虑到肺动脉脂肪栓塞的问题,尽管他们给患者补做了各种检查,包括颅脑血管造影,但最终还是缺少了肺动脉造影。我知道在骨科,几乎没有什么致命的并发症,除了脂肪栓塞这一种,除非开始有疏忽,但凡一提到,没有一个骨科医生不重视,没有一个骨科医生不清楚该如何确诊,但是,我没有见到肺动脉造影报告。如果及时确诊,以现在的介入技术,还是有望早一点吸掉栓子,缓解缺氧,脑子缺氧未必会这么严重,可就这么不明不白地耗着,硬把脂肪栓子耗到自行消散吸收,当然不死也是个废人了。

  【本地医学会,教我如何尊敬你?】

  家属找到我的时候,已经在康复医院做高压氧,前一家医院还欠着费,新医院里面钱已经花掉了二三十万,我知道长时间缺氧造成的脑损伤靠做高压氧是没太大用处的,高压氧的作用无非就是减轻一点脑水肿,并不能让脑细胞死而复生,脑组织缺氧死亡面积大的话,做一百次也没用,这世界没有那么多的“奇迹”。但也不能就这么直接去打击家属,毕竟患者还年轻,家属的治疗意愿也很强烈,就是实在经济上承受不了。一般我从不建议当事人去本地市级医学会做医疗损害鉴定,确实是公正性太差,但是这个案子实在没办法,因为患者急需钱用来治疗,而如果去省医学会鉴定,光是等待排队就一年不止,家属岂不疯掉?

  所以无奈就只能去本地市级医学会鉴定,我劝慰自己,也不要总带着有色眼镜看市级医学会嘛,总也会有讲点良心的鉴定人吧?但事实还是再一遍告诉我,如果可以的话,请远离本地市级医学会。

  我知道这个案子要鉴定出医院过错的最大阻碍就是在于“死无对证”。医疗这个东西,实在太过博大精深,我们搞过医的人都可以对某些问题了然于胸、心照不宣,大家都知道某个结论,但是你要去证明这个结论,就比登天还难。所以说医学就是一门经验学科,医生被人工智能完全取代的可能性百年之内应该还是没有,经验学科的特点就是你就算背下千万字的专著,也未必能够凭书面理论证明一个简单问题,一百个人还是可以作出一百种不同的解释,而外行人根本无从分辨对错。就像这个案子,到场5位专家都懂临床,我知道他们每个人都听得懂我的阐释,也早已清楚患者变成植物人的真正原因就是肺动脉脂肪栓塞,但是只要他们装听不懂,谁都拿他们没办法。

  关于论及医方违反的诊疗规范,我做足了准备工作,我把相关的手术记录单、医嘱单和权威著述全部都一张一张摆出来,形成了无可争议的论据链条。我知道我挑出的这些实锤医方无可抵赖,甚至其中有一个骨科的专家指着我特意让当事人展示的患者腿上没有任何固定措施的照片,还无中生有地指着说“喏喏喏,这个下面不就是固定支架吗?”,针对这种卑劣的小人伎俩,我也并不是很害怕,因为全部医嘱白纸黑字地摆着呢,哪里有固定措施的医嘱呢?我不怕你颠倒是非黑白。但是我真正怕的事情还是发生了,那就是肺动脉脂肪栓塞的诊断问题,因为医方故意不给患者做针对性的检查,所以在现有医疗资料里面没有可以支持这一诊断的“直接”证据,我说的是“直接”的证据,而不是“客观”的证据,客观证据一大堆,否则我怎么可能分析出来?但是只要没有“直接”证据,鉴定人就可以装没听见,直接无视过去。鉴定人“听懂”和“没听懂”完全取决于其内心的价值观,而不需要承担任何行政和司法的成本,这就是我为何一直认为,以现今人的道德观念和混沌司法环境,技术鉴定环节一直是损害司法公正的最大毒瘤。

  所以说我担心的结果还是出现了,本地医学会的结论是:医院虽有诊疗过错,但患者是因为睡眠呼吸暂停综合征和坠积性肺炎导致的缺氧,与医方过错之间没有因果关系。故医方无须任何承担责任。WTF?我还是第一次听说睡眠呼吸暂停综合征靠开通气道都拯救不了的,也是第一次听说坠积性肺炎不需要一个“坠积”的过程,而且居然可以导致严重低氧血症和心脏骤停!但是,这,就是本地市级医学会。

  【再战省级医学会,逼我不得不强势】

  拿到这样一个结果家属彻底懵掉,一时不知该如何是好,那头患者的治疗还要继续进行,而这头赔偿金一分都拿不到。我虽然也极度失望,但我还是鼓励并建议他们继续申请省级医学会鉴定,并承诺在暂不加收律师费的情况下继续帮他们去争取一个公正的结果。我之所以并不建议他们通过起诉走司法鉴定,是因为我知道司法鉴定机构的临床能力极差,基本只适合于拿到尸检报告以后的案子,而且因为机构很少,基本也是两三家机构垄断状态,无法形成良性的市场竞争,所以单从公正性上讲也没有比医学会好多少。

  所有的医疗维权类案子,给当事人最深刻的感受就是一个字,“等”。别小看了这个“等”字,不知道是有意无意,这倒是管理层平息此类事件的最大“智慧”,不服不行,多少案子就这么等着等着就不了了之了,维权这个东西,时间长了心气也就泄了,哑巴亏吃了就吃了,生活还要继续,对吧?但是这个案子情况特殊,因为年轻体壮的关系,植物人一直顽强地活着,伴随着一路高歌猛进的医药费账单。等待了将近一年后终于等到了省医学会的听证会通知。但是听证会前一周不到,植物人终于死了,熬了一年半,确实也是熬不下去了。

  我很清楚我必须给患方拿下较高的医疗过错责任,否则这个家庭下半辈子就会被高额债务吞噬。鉴定人都是带着天然的傲慢和不耐烦而来,本来组织听证会的目的应该是充分听取各方意见,调查了解事实,好令鉴定结论更加公正,但实际当中听证会对于患方就好比是衙门开堂,一列专家睥睨众生,下面的人默认都是文盲加医盲,专家们就是做好准备来否定患方说辞的,尤其是医学会组织的听证会,让你说话都是一种赐予,权利还不能自由使用,因为说话要限时,明明一众专家到场20分钟每个人翻阅一遍厚厚的医疗资料时间都不够,更别提仔细去看细节了,但是我们患方陈述超过15分钟人家都不愿意听。所以我知道我不得不采取更加强势的姿态,坚持把要点到的事实点到,把要论证的理论说透。听证陈述当天,按照我惯常的陈述思路,从诊疗经过概述开始,把重要的医疗事实和时间点讲到,继而进入医方过错分析,最后对因果关系和原因力提出自己的意见,文字陈述材料还附有文献依据,这样整体的核心观点就能明确突出,且有理有据,一些细小问题我一般都不放在陈述里面了,因为要细讲的话15分钟时间是远远不够的,15分钟的时间按照正常语速只能讲3400个字左右,我只能抓重点,而且我已经习惯性地自己进行计时,便于主动调整语速,确保在最关键的问题上适当放缓语速,让专家组印象深刻。

  果然在我陈述诊疗经过时,专家组长就开腔打断了,“这些我们会看资料的,你就讲你们认为的医疗过错问题”,我心想,你们会看几分钟资料?会看几遍?会对每一张资料和每一个数据逐字逐句地分析吗?你们肯定不会,你们没有看到、注意到的内容,我如果不说,就等于不存在了。所以我快速而坚定地回应“我有15分钟的时间,这15分钟时间里面请让我把话讲完整”。专家组长不说话了,我继续陈述,在既定时间内完成全部陈述。随后,专家组发问环节,首先就追问了骨折固定措施问题,我事先提醒过家属,所以她第一时间亮出手机里的照片,我也补充说到,“也请逐一查阅全部医嘱,确实没有采取任何骨折固定措施!”因为听证会时患者已经死亡了,专家组其中的法医就问“有没有做过尸检啊?”对于这个问题我早有准备,我知道现在没有尸检的问题已经被几乎当作一个为医方免责的重型武器,只要有可能,就要拿出来挥舞一下,所以患者死亡当天我就告知家属,遗体先在殡仪馆冻存一下,千万不要火化。我立即回答,“患者死亡7天尚且不到,遗体已被妥善冻存,如果今天专家组认为还有尸检的必要的话,家属愿意配合尸检,但是这个是发生在一年半之前的肺动脉脂肪栓塞,它甚至都不是血栓形成或栓塞,或许还有血栓的痕迹,一年半以后的今天再去尸检,您认为还能发现什么脂滴栓塞遗留的病理改变吗”?法医没有说话。专家组中另一位女性专家就满脸不高兴地说,“这些事情我们专家会判断”,但是之后就没有专家再强调要我们去做尸检的事。过了几秒,见其他专家想不出其他要问的问题,专家组长就发问道,“对市级医学会的鉴定结论,你们有什么意见?”我看这个问题并没有指定要家属回答的意思,我就立即干脆利落地进行了回答,“市医学会认为病因与坠积性肺炎有关,我认为这简直就是一派胡言,完全没有基本的医学常识!”专家组长笑了,我知道我不需要再说什么了。听证程序基本结束,对面有专家问,你这个律师是做医生的是不是?我说是的,我是ICU医生,对方说,哦,原来如此。

  医方陈述完出来以后,跑过去跟家属说让他们去做尸检,我听了跟组织鉴定的医学会工作人员沟通了一下,得知鉴定专家组并没有要求患方必须要做尸检。我内心十分清楚,这个尸检是完全没有必要的,因为尸检只能发现死亡当时体内的病理解剖学改变,一年半之前发生的脂肪栓塞痕迹早已随时间化为乌有,如果硬要做尸检,结果只有对患方不利,也不公平,这是医方意欲混淆视听之举。故我对家属说,今天回去你们可以办理后事了,不需要做尸检。

  在医方的强烈抵制下这个案子还是在省医学会拿到了同等责任的鉴定结果,鉴定意见载明,“术后第二天患者突发昏迷、低氧血症,结合鉴定资料专家组考虑与发生脂肪栓塞、肺栓塞、呼吸暂停综合征均不能排除,医方在整个诊治过程中存在以下过错:术前对患者的骨折肢体未做外支架等固定措施,增加发生脂肪栓塞的概率;术后突发心肺骤停,应首先考虑肺栓塞,医方未进行针对性的相关检查,如肺血管CTA等;诊断思路欠全面、抢救措施欠规范,以上过错与患者死亡后果之间存在因果关系,原因力为同等原因”。在医学会总体对医方倾向保护的大背景下,在重要临床资料残缺、死因“死无对症”的情况下,这应该说是一个非常理想的鉴定结果了。相比本地市级医学会的鉴定结论,省里的结论简直就是个大反转,我们的努力坚持终于获得了回报。

  【起诉获赔,得来并非理所当然】

  有了省医学会的鉴定意见书,医疗维权最难的一道坎已经过去,后面的起诉过程就相对比较顺利了,不会再担心碰到被法院、司法鉴定机构皮球踢来踢去的窘况。如果这个案子从最开始当事人就走诉讼途径,而没有按照我的建议走医学会鉴定途径的话,这很可能又是一个无头案,到现在还以诉前登记的方式挂在法院呢,当事人想要获得赔偿可能就落入空想了。普通人既没有医学知识,也没有医疗纠纷诉讼经验,往往会听信外行律师的建议,直接去法院诉讼,殊不知有些医疗案子在病历资料上存在先天不足,比如该有的检查报告没有,尸检报告没有等等,一旦由法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定,临床医学方面严重缺乏经验的司法鉴定机构就会以资料不全,超出鉴定能力为由进行退鉴,而且还会伴随大量的时间成本白白付出,因为类似的原因,医疗纠纷案子在法院搁置了五年十年的也不是什么咄咄怪事,而这些坑如果不是律师进行正确的引领,当事人就很容易掉进去出不来。

  本案因为患者年纪较轻,所以赔偿金相对可观,最终这个案子法院判决医方赔偿患方医疗费、护理费、误工费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失合计1248351.36元。

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